Dragi pacienți,

Am pregătit următorul formular ca parte a tratamentului dvs viitor în clinica noastră pentru a facilita comunicarea dintre dvs și medicul nostru. Vă rugăm să completați în totalitate toate datele solicitate. Nu vă grăbiți, este timp suficient. Informațiile furnizate în acest formular sunt foarte importante și vor ajuta medicul să vă recomande cea mai bună opțiune de tratament pentru dumneavoastră. Chestionarul include, de asemenea, datele dvs. personale de identificare, care sunt necesare pentru a formula Cererea pentru tratamentul ulterior.

Acest site este securizat prin criptare și certificat SSL, care asigură comunicarea între dvs. și serverul de date. Datele sunt stocate doar în baza de date a companiei Reprofit International. Datele sunt tratate atent, sunt protejate împotriva unei utilizări necorespunzătoare și nu vor fi furnizate niciodată unei terțe părți.


Vă mulțumim pentru cooperare, vă dorim un tratament cu succes.

Alegeţi tratamentul care vă interesează

Date generale pacientă

Date generale partener:

Vă rugăm să completați numele și prenumele complete în conformitate cu pașaportul sau alt document de identitate.

Informaţii despre istoricul dvs

Anul: Medicamente folosite Doza zilnică FSH Nr foliculi recoltaţi S-a folosit ICSI? Nr embrioni transferaţi? Nr embrioni congelaţi?? Rezultat
Adaugaţi alt tratament



Anul: Nr embrioni obtinuţi? Nr embrioni transferaţi? Nr embrioni congelaţi? Rezultat
Adaugaţi alt tratament



Anul: Volumul ejaculat în mll Concentraţia în mil/ml Mobilitatea în % % Mobilitatea progresivă în %b % Morfologia normală în % %
Adaugaţi alt tratament
Informaţii despre pacientă:

Aveţi copii cu partenerul actual?











În special contraceptive hormonale



Probleme hematologice sau neurologice (boala Huntington), Psoriazis, Diabet, Cancer, Probleme ale tiroidei, Anorexie, Albinism, Sindrom Down, boală Celiacă, Galactozemie, Anemie, Buză de iepure, Despicaturi palatine, Hemofilie, Daltonism


Când aţi făcut ultima ecografie transvaginală?








Rezultatele testelor de sânge, analize efectuate în primele trei zile ale ciclului dvs menstrual
Data analizelor:

Rezultatele hormonale:












În special ale organelor reproductive (ovare, trompe, uter) şi apendice




Diabet, tensiune arterială, cardiomiopatie, neuropatie




Hepatita B sau C, sifilis, HIV…
















Informaţii despre partener:





Probleme hematologice sau neurologice (boala Huntington), Psoriazis, Diabet, Cancer, Probleme ale tiroidei, Anorexie, Albinism, Sindrom Down, boală Celiacă, Galactozemie, Anemie, Buză de iepure, Despicaturi palatine, Hemofilie, Daltonism


















Hepatita B sau C, sifilis, HIV…












Cum aţi aflat de clinica Reprofit?






Doriţi să folosiţi ovocite donate? După ce apăsaţi DA veţi avea posibilitatea să ne spuneţi cerinţele dvs

Pentru a selecta cea mai potrivită donatoare, vă rugăm să completați caracteristicile dvs:

Formularul ne ajută să găsim o donatoare care seamănă cel mai bine cu dvs. Nu putem garanta o asemănare perfectă cu aceasta. Toate datele sunt folosite doar pentru selecţia donatoarei. Donarea de ovocite este voluntară, gratuită şi anonimă conform legislaţiei. De aceea nu veţi primi alte informaţii despre donatoare.

Doriţi să folosiţi spermă donată? După ce apăsaţi DA veţi avea posibilitatea să ne spuneţi cerinţele dvs

Pentru a selecta cel mai potrivit donator, vă rugăm să completați caracteristicile dvs:

Formularul ne ajută să găsim un donator care seamănă cel mai bine cu dvs. Nu putem garanta o asemanăre perfectă cu acesta. Toate datele sunt folosite doar pentru selecţia donatorului. Donarea de spermă este voluntară, gratuită şi anonimă conform legislaţiei. De aceea nu veţi primi alte informaţii despre donator.




FVV-rom

+420 543 516 001

E-mail:

info@reprofit.cz

WWW:

www.reprofit.cz